Pautas de mejores prácticas de un grupo de trabajo multiespecializado del Reino Unido.
Estos son extractos de las recomendaciones de consenso de nuestro grupo de trabajo. Su propósito es proporcionar una fuente de referencia para los pacientes y sus médicos, enfermeras y matronas, antes, durante y después del embarazo. Los puntos se han dividido en etapas para ayudar con claridad. Estas pautas se aplican particularmente a las personas con miastenia gravis (MG), pero los principios son aplicables a las personas con síndromes miasténicos congénitos (SMS) y el síndrome miasténico de Lambert-Eaton (SMLE). Los principales mensajes para las mujeres con miastenia son:
Intentar planificar por antemano optimizando de antemano su control miasténico;
Si está inesperadamente embarazada, no realice cambios repentinos de medicamentos sin consultar con su equipo médico;
Lo ideal es que su atención sea realizada por un equipo multidisciplinario durante el embarazo, el parto y después del nacimiento;
Tenga la seguridad de que la mayoría de las mujeres con miastenia bien controladas pueden tener un embarazo y un parto normal;
Los bebés recién nacidos de madres con miastenia corren el riesgo de sufrir una debilidad miasténica transitoria, incluso si la miastenia de la madre está bien controlada y esos bebés necesitan una observación cercana en los primeros días después del nacimiento.
Pre-embarazo
El problema del posible embarazo debe plantearse con todas las adolescentes y adultos con miastenia, incluso si no hay planes de quedar embarazada durante los próximos años. Esto permite que las opciones, especialmente las opciones de medicamentos, se consideren por adelantado. Para aquellas personas que tienen planes definitivos de quedar embarazadas pronto, el neurólogo debe ver a cada mujer antes del embarazo y recibir asesoramiento sobre el manejo óptimo de su miastenia. Deben discutirse los consejos específicos sobre la seguridad de diferentes fármacos en el embarazo, y los agentes inmunosupresores seguros o piridostigmina no deben alterarse. Para aquellos que ya están tomando drogas que pueden dañar al feto, como el metotrexato o micofenolato mofetilo (MMF), la necesidad de una planificación temprana es aún más importante. Los riesgos relativos y las posibles opciones de gestión necesitan una discusión cuidadosa con el especialista. Puede ser apropiado usar un anticonceptivo eficaz mientras se consideran las opciones. Si es apropiado, la timectomía debe realizarse bien antes del embarazo planificado.
El embarazo
A las mujeres que no hayan recibido asesoramiento previo al embarazo se les debe ofrecer el consejo anterior al inicio del embarazo y tranquilizarse con respecto a la seguridad de la prednisolona (Prednisona), la azatioprina, la ciclosporina y la piridostigmina durante el embarazo y se les recomienda no suspender estos medicamentos sin consejo. Aquellos que tienen embarazos no planeados concebidos mientras reciben metotrexato o MMF deben ser asesorados sobre los posibles efectos adversos. Sin embargo, la retirada repentina de estos medicamentos una vez que se confirma el embarazo puede ser demasiado tarde para evitar efectos adversos en el bebé por nacer. También corre el riesgo de deterioro en el control de la enfermedad por lo que puede no ser apropiado.
Las mujeres con miastenia deben ser tratadas durante el embarazo por colegas de diferentes especialidades que trabajan juntos, idealmente un neurólogo, un especialista en enfermería / parteras, un obstetra con interés en medicina materna y un anestesista obstétrico. Se debe elaborar y documentar un plan de atención, que incluya cómo acceder al asesoramiento directo de su equipo neurológico, que debe tener experiencia en el manejo de la miastenia en el embarazo.
A las mujeres con miastenia estable en el embarazo se les puede asegurar que, con el tratamiento actual, la mayoría no experimentará un deterioro en su miastenia y es poco probable que la miastenia afecte el momento o el tipo de parto.
Las mujeres con miastenia deben realizarse pruebas de la función tiroidea al principio del embarazo si no se han realizado durante el año, antes del embarazo.
Ciertas infecciones, particularmente infecciones del tracto urinario, son más comunes en el embarazo. Estos deben buscarse y tratarse de inmediato con antibióticos apropiados para su uso en miastenia y en el embarazo.
La orientación sobre los medicamentos que deben usarse con precaución en mujeres con miastenia debe incorporarse en las notas de embarazo de mano. Se debe buscar asesoramiento específico de la farmacia y del equipo neurológico si se requiere un medicamento en particular en la lista.
Debe ofrecerse una exploración fetal a las 12 y 20 semanas de gestación. Se debe alentar el control materno de los movimientos fetales, particularmente después de las 24 semanas de gestación. Si hay alguna duda, se deben organizar exploraciones fetales adicionales en una unidad especializada. Esto es para excluir la acumulación excesiva de líquido amniótico, para evaluar los movimientos fetales y para buscar problemas en las articulaciones.
Parto
Debe haber una participación del equipo multidisciplinario en el trabajo de parto con la participación de un obstetra, anestesista, neonatólogo y un neurólogo. Debería haber instalaciones de cuidados intensivos en el lugar, especialmente para mujeres con enfermedades más graves.
El objetivo debe ser en mujeres con miastenia bien controlada, el parto vaginal con inicio espontáneo del parto. La cesárea debe realizarse solo para indicaciones obstétricas. Las mujeres deben continuar con sus medicamentos habituales. Incluida la piridostigmina durante el parto. Las mujeres que toman esteroides orales a largo plazo deben recibir esteroides intravenosos adicionales durante el parto.
Muchas de las drogas anestésicas consideradas como contrainidificadas se pueden usar de manera segura en la miastenia con un control adecuado. Aun así, la epidural es preferible a la anestesia general siempre que sea posible. El sulfato de magnesio debe evitarse a menos que exista una eclampsia grave y solo con extrema precaución.
Los profesionales de la salud y las mujeres con miastenia deben saber que la miastenia grave neonatal transitoria (TNMG) es una complicación reconocida de la miastenia grave materna, a pesar de la gravedad de la enfermedad de la madre. TNMG causa un "bebé flexible" con debilidad muscular y dificultad para llorar, tragar y respirar. Por lo tanto, el parto debe realizarse en una unidad con experiencia neonatal / pediátrica inmediata. El parto en unidades de partería o el parto en el domicilio no es apropiado.
Despues del nacimiento
Madre
Se debe alentar la lactancia materna y no está contraindicada con el tratamiento materno con prednisolona, azatioprina o piridostigmina. Las mujeres deben buscar una revisión temprana por parte de su equipo neurológico después del parto, y especialmente si experimentan algún deterioro en sus síntomas después de una cirugía o infección, e idealmente deberían revisarse de forma rutinaria en la clínica dentro de unas pocas semanas.
Bebé
Recomendamos un período de observación postnatal para todos los bebés de madres afectadas, centrándose en los signos y síntomas indicativos de miastenia gravis neonatal transitoria (TNMG). Como el inicio de TNMG puede demorarse por horas hasta varios días, actualmente recomendamos un período de observación de pacientes hospitalizados de al menos dos días. El tratamiento de TNMG es principalmente de apoyo a través de la gestión de las dificultades de alimentación y proporcionar un soporte respiratorio adecuado. La piridostigmina puede ser necesaria para algunos bebés. Los casos más graves deben tratarse en una unidad neonatal.
Norwood F, Dhanjal M, Hill M, James N, Jungbluth H, Kyle P, O'Sullivan G, Palace J, Robb S, Williamson C, Hilton-Jones D, Nelson-Piercy C. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 mayo; 85 (5): 538-43. Doi: 10.1136 / jnnp-2013-305572. Epub 2013 11 de junio).
Original: https://www.myaware.org
Traducida al Español y adaptada por:
ASOCIACION MIASTENIA PERU
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